Des de 1975
Fundacio Dr. Jordi Mas
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La enuresis suele ser un conflicto cuando el entorno de quien lo vivencia,
no corwprende su etiologia, causando con ello un persistente condicionamiento
que refuerza la perdida involuntaria de orina.
Nosotros confiamos que este estudio sea de utilidad, para profundizar en
una etiologia conocida en sus consecuencias, no obstante desconocida en sus
causas.
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JDRDI MAS MANJDN 38 IB 99381 DLG
ENURESIS
La enuresis se define como la persistencia de micciones inapropiadas mas alia
de la edad en la que se alcanza el control vesical (4- 5 anos como edad extrema).
Puede ser diurna, cuando la perdida involuntaria de orina ocurre durante las horas
del dia, o nocturna, cuando sucede durante el sueno.
La prevalencia de enuresis nocturna es del 15% a los 5 anos, cifra que se reduce hasta
el 10% a los 7 anos. A los 15 anos, la prevalencia es del 1%. La resolucion espontdnea
es del 15% anual.
La enuresis nocturna se clasifica en primaria (cuando hay ausencia de periodo previo
de control estable) y secundaria (recurrencia de enuresis nocturna tras periodo de
control estable de 6 meses)
En la literatura urologica reciente se recoge una nueva clasificacion basada en la
presencia o ausencia de otros sintomas vesicates asociados. De este modo la enuresis
nocturna se divide en enuresis nocturna monosintomatica (miccion durante el sueno
en ausencia de otros sintomas urologicos asociados) y polisintomatico {cuando la
perdida de control esfinteriana nocturna se asocia a con sintomas como tenesmo,
polaquiuria, inestabilidad o disfuncion miccional.
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Otra clasificacion la diferencia en no complicada (definida como aquella en la que la
exploration fisica y el analisis de orina son normales) y complicada (cuando se
acompana de cultivo de orina positivo, historia anterior de infection urinaria, examen
neurologico anormal y alteration en el chorro miccional)
Etiologia
Multiples factores se han propuesto para explicar la etiopatogenia de este proceso. Los
factores mas importantes son los siguientes:
* Geneticos: las evidencias de una predisposition genetica son solidas, plantedndose
la herencia autosomica dominante con penetrancia variable. El riesgo de que un nino
tenga enuresis es del 43% si uno de los padres ha tenido enuresis, llegando al 77% si
ambos padres lo han sufrido. La concordancia entre gemelos es del 36% para los
dicigoticos y 68% para los homocigoticos.
* Retraso en la maduracion del SNC: un concepto que se relaciona firmemente con la
teoria del trastorno del despertar, dado que puede existir retraso en el reconocimiento
a traves del SNC de la plenitud vesical asi como su respuesta correspondiente.
* Psicologicos: estudios recientes no han encontrado diferencias psicologicas entre los
ninos con enuresis primaria y secundaria, ni entre aquellos con enuresis secundaria y
la poblacion no enuretica. Si embargo, la enuresis provoca problemas psicosociales al
nino que moja la cama, tales como autoestima baja, estres familiar y aislamiento
social.
* Capacidad vesical reducida y alteraciones urodinamicas: los ninos con enuresis
nocturna frecuentemente tienen una capacidad vesical reducida. Se considera que la
vejiga tiene una capacidad reducida cuando no es capaz de almacenar toda la orina
producida durante la noche. Algunos ninos con capacidad vesical normal tienen un
patron miccional con vaciamiento partial de la vejiga, por lo que orinan con
frecuencia durante el dia para mantener la continencia y tienen enuresis nocturna al
no poder orinar con tanta frecuencia.
* Bacteriuria: en los pacientes con cualquier tipo de enuresis primaria, la bacteriuria
incrementa la gravedad de los sintomas, pero no es la causa de este trastorno. Por el
contrario, en la enuresis secundaria el tratamiento antibiotico de la bacteriuria puede
resolver algunos casos.
* Apnea obstructiva del sueno: este proceso puede originar un aumento de la
secretion del factor atrial natriuretico. Su incremento se asocia a la inhibition de la
liberation de renina y a la disminucion de los niveles de aldosterona, pudiendo
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ocasionar enuresis tanto en adultos como en ninos. En las edades pedidtricas la causa
mas frecuente de apnea del sueno es la hipertofia amigdalar y adenoidea.
Puntos clave
El diagnostico de enuresis se basa en historia clinica (anamnesis y examen fisico).
Solo en ocasiones se precisan exploraciones complementarias >»
La edad adecuada para alcanzar la continencia urinaria nocturna se considera los
cinco anos. Es a partir de esta edad cuando debemos iniciar nuestra actuacion >»
Las alarmas de enuresis constituyen un tratamiento efectivo a corto y largo plazo, y
su efecto de mantiene una vez suspendido en un 31-61% de casos.
Es una terapia segura aunque precisa de buena colaboracion del nino y sufamilia. La
duracion media del tratamiento es de dos a tres meses >»
Los fdrmacos, a pesar de que resultan una modalidad terapeutica atractiva, nunca
deben usarse como tratamiento inicial y rara vez se debe plantear su utilization antes
de los 8 anos >»
[Como se diagnostica?
El diagnostico se basa en historia clinica (anamnesis y examen fisico) y en ocasiones
se precisan exploraciones complementarias.
1. La historia clinica es de gran valor y en la mayoria de los casos suficiente para
orientar el problema y excluir causas orgdnicas de la enuresis
* Anamnesis: se evaluardn los siguientes pardmetros:
o Antecedentes familiares de enuresis
o Comienzo y patron de la enuresis
o Patron del sueno
o Parasomnias
o Caracteristicas de la miction
o Patologia medica asociada
o Sintomas urinarios diurnos
o Hdbito intestinal
o Factores psicosociales.
* Examen fisico: en la mayoria de los pacientes con enuresis nocturna es normal.
Evaluaremos talla, peso y presion arterial ademds de realizar un examen fisico
completo con especial hincapie en el sistema urogenital, neurologico y
gastrointestinal.
2. Exploraciones complementarias: Andlisis de orina que, si resulta patologico indica
la realization de urocultivo.
* En la enuresis nocturna monosintomdtica no estdn indicados otros estudios
complementarios para llegar al diagnostico correcto. En caso de la enuresis
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polisintomdtica se requiere mayor evaluation mediante cistouretrografia miccional,
uretrografia miccional, ecografia renal o miccional o estudios urodindmicos.
* Elementos en la historia clinica que nos deben hacer sospechar causa orgdnica:
Sintomas
Sospechar
Urgencia miccional Inestabilidad vesical
Micciones frecuentes Disminucibn de la capacidad vesical
Disuria Infection del tracto urinario
Poliuria/polidipsia Diabetes mellitus/insipida
Encopresis Estrenimiento
Chorro anormal Lesiones obstructivas
Alteraciones de la marcha Patologia de la medula espinal
Ronquera nocturna Hipertrofia adenoidea
iComo se trata?
1. Objetivos del tratamiento:
* Estar seco en determinadas ocasiones
* Reducir el numero de noches mojadas
* Reducir el impacto de la enuresis en el estilo de vida del nino
* Iniciar la continencia con exito
* Evitar las recaidas, con minimos efectos adversos
2. Terapia no farmacologica. La edad adecuada para alcanzar la continencia urinaria
nocturna se considera los cinco anos, por lo que es a partir de esta edad cuando
debemos iniciar nuestra actuation.
* Tratamiento motivational:
o Establecer el objetivo: levantarse por la noche e ir al cuarto de bano
o Mejorar el acceso al bano
o Ayudar al nino a que asuma responsabilidades
o Evitar el exceso de liquidos durante las dos horas antes de acostarse
o Vaciar la vejiga al acostarse
o Suprimir el uso de panales
o Participar con el nino en la limpieza matinal
o Preservar la autoestima: no castigar ni renir
o Darle a los padres information escrita
o Proporcionar sistema para monitorizar los progresos; calendarios
o Facilitar el seguimiento del nino
* Terapia conductiva: Alarmas de enuresis
Son sistemas que disponen de un sensor y se colocan en el pijama del nino o en
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contacto con la sdbana. La alarma se dispara cuando el electrodo se moja con las
primeras gotas de orina. Pretende crear un reflejo condicionado que logre despertar al
nino antes de que comience la miction. Es un tratamiento efectivo para la enuresis
nocturna a corto y largo plazo, y su efecto de mantiene una vez suspendido en un
31-61% de casos.
Esta terapia es segura aunque precisa de buena colaboracion del nino y sufamilia. La
duration media del tratamiento esta entre dos a tres meses.
3. Terapia farmacologica: A pesar de que resulta una modalidad terapeutica atractiva,
nunca debe usarse como tratamiento inicial y rara vez se debe plantear su utilization
antes de los 8 anos.
De los diferentes farmacos que se han utilizado para la correction de la enuresis
nocturna en la actualidad disponemos de los siguientes:
* Desmopresina. Es un andlogo sintetico de la vasopresina pero con menor accion
vascular y con una accion antidiuretica mas prolongada en el organismo.
Esta disponible para administration oral o nasal. La dosis habitual es de 20 meg en
dosis unica dos horas antes de acostarse (mdximo 40 meg).
La respuesta se obtiene en pocos dias tras iniciar el tratamiento.
Los efectos adversos se pueden presentar en el 7% casos (irritation nasal y epistaxis,
dolor abdominal nauseas, cefaleas, hiponatremia y convulsiones)
Este tratamiento esta contraindicado en casos de polidipsia, enfermedad cardiaca e
hipertension arterial.
* Oxibutinina. Farmaco anticolinergico y antiespasmodico, que reduce las
contracciones vesicales no inhibidas. Solo esta indicado cuando el numero de
micciones o escapes nocturnos esta aumentado, si sospechamos que estamos ante un
caso de enuresis nocturna polisintomdtica y en el caso de sintomas diurnos asociados.
Puede presentar efectos secundarios de tipo anticolinergico. La dosis es de 2,5 a 5 mg
media hora antes de acostarse.
* Imipramina. Su mecanismo de accion parece estar relacionado directamente con su
efecto antidepresivo, anticolinergico y alfaadrenergico sobre el esfinter interno. Parece
que podria incrementar la production o el efecto de la ADH endogena. Su uso clinico
esta dirigido a ninos enureticos con algun trastorno psiquiatrico asociado.
La pauta recomendada es de 10 mg en dosis nocturna (una hora antes de acostarse)
en menores de 10 anos y 25 mg en los may ores de esta edad. La respuesta se obtiene
en la primera semana. Presenta con frecuencia efectos adversos (17, 3% de casos):
mareos, letargia, agitation, disminucion del apetito, trastornos del sueno, riesgo de
sobredosis accidental por el estrecho margen de seguridad.
El tratamiento con Imipramina de asocio con una reduction de cerca de una noche
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humeda por semana durante el tratamiento, aunque se desconoce su efectividad a
largo plazo.
No existen buenos ensayos clinicos comparando Imipramina y desmopresina ni hay
datos definitivos sobre mantenimiento de la respuesta al interrumpir el tratamiento.
4. Propuestas de tratamiento segun la edad del paciente:
Menores de 8 anos
Education sobre la enuresis y apoyo
Tecnicas motivacionales
Entre 8y 11 anos
Alarmas: eficaz a largo plazo, pocas recaidas
Uso intermitente de desmopresina (vacaciones)
May ores dell anos
Terapias combinadas: alarma + medication
Suprimir fdrmacos gradualmente si 2 meses seco.
Aviso a pacientes ofamiliares:
La information de este sitio esta dirigido a profesionales de atencion primaria. Su
contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o
sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su medico de cabecera.
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La Fundacio J.MAS ,s 'autofinanga
no s'accepten donations econbmiques de cap procedencia
wm&J
JDRDI MAS MANJDN 38 IB 99381 DLG
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